医療ソーシャルワーカー・ 山戸 昇 氏
medical social worker / Noboru Yamato

「顔の見える」支援連携で
退院後まで伴走したい

入院患者さまとご家族が安心して治療・療養に専念できるよう、また退院後にも安心して暮らせるよう、心理的・社会的問題を解決するための支援や調整を使命とする、医療ソーシャルワーカー（以下、MSW）。職歴36年の大ベテランは、「顔の見える支援連携」を追求し、地域社会に向けた普及活動も視野に入れているようだ。

不安を安心に、迷いを希望に

■あいらいふ編集部（以下、あいらいふ）：
よろしくお願いいたします。
まず、MSWになったきっかけからお聞かせください。

■医療ソーシャルワーカー・山戸さん（以下、MSW山戸）：
きっかけは学生時代の祖父母の看取りです。鎌倉の実家で暮らしていた当時のことで、祖父は私が小学校6年生の時、祖母は大学3年生の時でした。

ともに大往生でしたが、その際に感じた医療関係者の温かさや、残された家族に対する心遣いに感銘を受け、弱い立場、苦しい状況にある方々への支援に携わる職業を志すことに決めました。

■あいらいふ：
MSWは具体的にどのような仕事なのでしょうか？

■MSW山戸：
ひとことで表すと、「ご高齢の患者さまが急病で緊急入院された後、ご自宅への退院が困難となった場合に、別の生活の場を確保するための相談業務」です。

これまで住み慣れたご自宅で過ごしていたご高齢者が、病気など身体状況の大きな変化によって、新たな療養の場を急きょ必要とするようになると、患者さまだけでなく、ご家族も動揺します。そこで、ご家族の「今、これからどうしていけば良いのだろうか」という心情に寄り添い、傾聴しながら、不安を安心に、迷いを希望に変えていくのがMSWの仕事です。

そのため、MSWは「点」としての場面ではなく、その先の生活までを見据えた「線」として、状況に適した社会資源などの情報提供を行っていく役割があります。

■あいらいふ：
名刺には「医療相談員」と記されていますが、「案内人」といったニュアンスも含まれるのでしょうか？

■MSW山戸：
そうですね。私の場合、時に「道しるべ」として、時に「伴走者」として、ご家族とコミュニケーションを取っている感じです。マラソンに例えると、ゴールしてそこでおしまいではなく、42キロを走り終えた先も見据えて寄り添う、ということを意識しています。

急な入院も早期の転院も、ご家族にとっては未知で不安なもの。だからこそ、病院の受け入れ基準や病状・ご状態に対する受け入れの可否、複数の選択肢、それらのメリットや懸念点など、多くの情報をわかりやすく説明し、丁寧に一つひとつ理解を得ながら、退院後の生活まで見据えて伴走する。このことを使命として取り組んでいます。「入退院支援」という言葉だけでは語れない、言うなれば、医療と介護を踏まえた上での「生活支援」です。

■あいらいふ：
そもそも、病院による役割の違いからして知らないという方も多いのではないでしょうか？

■MSW山戸：
日本では、医療機関ごとに役割分担が明確化されています。救急搬送先となる急性期病院では、診療報酬の兼ね合いや、救急車のたらい回しを防ぐためのベッドコントロールなどの観点から、一般的に入院期間は長くない。ちなみに、当院（足立北病院）は、急性期治療を終えて継続的な治療・療養を必要とされる患者さまを受け入れるポジションです。

たとえば、脳梗塞のご高齢の患者さまが急性期病院に救急入院された場合、例え意識レベルの回復も難しい状況であっても、救急入院治療後の早い段階、急性期病院として行うべき診断および治療を終えた段階で、そこから退院に向けての話し合いを余儀なくされます。

すると、ご家族としては「入院後まだ間もないのに」「目も開かない、しゃべることもできないのに」「もう出されるのか」といった心情になる。一方で、それぞれの医療機関側では、診療報酬や在院日数の観点から早期の退院を求めざるを得ません。

ですので、面談時にはご家族に対して、まず、急性期病院がなぜ早期の退院に向けた動きをとらなければいけないのかを、わかりやすく説明することが大切です。ここでの説明が不足すると、「病院から追い出された」といった感覚を招いてしまうことになりかねません。

退院支援から ”生活支援”へ

■あいらいふ：
救急病院からの連絡を受けた後、患者さまのご家族に対してどのような流れで相談が進むのか教えてください。

■MSW山戸：
状況説明、現状整理、課題分析。そこから、先を見据えた解決策をご提案し、退院後の選択を意思決定していただく。という流れです。

患者さま、ご家族がどのような環境でどのような問題を抱えていらっしゃるのか。問題をどのように認識して、どのように対処できずにいるのか。どうしたいと考えているのか。面談の中で丁寧に聴き、適切に整理しながら、必要な選択肢、必要な社会資源を揃えていきます。

繰り返しになりますが、急病で急性期病院に入院された患者さまのご家族は、ゆっくりと時間をかけて考える間もない中で、次の生活の場を決断していかなければなりません。混乱や不安、仕事との両立、さまざまな要素を踏まえた上で解決策をご提案し、意思決定に向けてフォローしていきます。

■あいらいふ：
これまで支援されてきた中で、印象的なエピソードはありますか？

■MSW山戸：
退院時に患者さまのご家族から受け取ったハンカチに記されていた「ありがとうございました」のメッセージです。過去には、病院側の事情を優先させてしまった後悔や葛藤もありましたが、鮮明に記憶に残っているその瞬間を思い出すと、今でも胸を打たれます。

■あいらいふ：
MSWになった当初から、仕事のスタンスは変わっていませんか？

■MSW山戸：
病院のMSW職に就いた当初は、医療専門用語が飛び交う中で不安を多く感じました。そんな時に、わからない部分をフォローしてくれたのが医療事務のスタッフの方々で、基礎となる医療保険制度や生活保護法などを、わかりやすく解説、教示していただいたことが、今の私の原点です。

ところが、業務に慣れてきた頃、患者さまご家族の想いよりも医療機関側の都合を優先させてしまった時期がありました。

「回復期リハビリテーション病院へ転院する要件に適応しないため、医療療養型病院への転院となる。現時点ですぐに転院が可能なのはA病院またはB病院だけで、他の病院は空きがない。早期に決断の上、入院申込のための面談を」

患者さまのご家族に対して、このような事務的な対応はナンセンスです。こんなご案内の仕方では、ご家族はただ言われるがまま、右から左へと動かざるを得ません。意思決定に対して伴走もできていないですよね。

結果として、患者さまのご家族に対する十分な説明と適切な情報提供に至らなかったため、後になって「他にも転院の受け入れ先があったはず」とご意見をいただき、不快感や不信感を与えてしまったことに深く反省したことがありました。

これを境に、以降は「限られた時間での十分なコミュニケーションと、先まで見据えた情報提供」の実践にコミットメントするようになりました。

■あいらいふ：
コミュニケーションにおいてはどのようなスキルが求められるのでしょうか。

■MSW山戸：
ご高齢の方々の入院はとかく急なもの。MSWには、未経験の事態に直面した患者さまご家族の不安や迷いに寄り添い、傾聴・分析・提案などを総合的に行う力が求められます。先ほど挙げたような医療機関側の都合と患者さまご家族の想いの間で、といった部分に関しては、バランス感覚や体力・気力も必要でしょう。

また、最新の情報を正しく捉え、適切に意思決定を導き、おつなぎするためには、包括的な情報提供を行う前段階で、病院内だけでなく、外部の機関との情報交換や関係性強化を図るための活動も重要ですね。

■あいらいふ：
退院後の生活の選択肢として、どのような外部機関とやりとりをされているのでしょうか？

■MSW山戸：
限られた期間で、いかにしてその方に最適な選択肢をご用意できるか。在宅で介護しながら生活できるのか、回復期リハビリテーション病院へ転院するのか、医療療養型病院へ転院するのか。老人保健施設（老健）へ入居するのか、有料老人ホームへ入居するのか。

そこでは、行政の担当者のほか、回復期リハビリテーション病院や医療療養型病院のMSW、在宅介護の専門家であるケアマネジャー、介護老人保健施設（老健）や有料老人ホームの入居相談員といった、外部機関とのやりとりが必要となります。

あるいは、いざ高齢者施設に入居するとなっても、その種類はさまざまです。施設ごとの取り組みや、雰囲気が患者さまご本人に合うか、運営方針や生活サポートが患者さまご家族の考え方に合うかどうか。そこで、もちろん直接、各施設に確認することもできますが、私は、患者さまご家族が適切に入居施設を選ぶ上で必要な外部機関として、老人ホーム紹介センターとの情報交換や連携が重要であると考えています。居住地以外の地域・エリアも含めて、ベストな選択肢から入居施設を決められることは、とても望ましいことだと思います。

こうした外部機関すべてが、実は患者さまご家族の支援者です。だからこそ、「点」ではなく「線」、ひいては「輪」で解決すべきだと考えます。民間のビジネスであっても、社会的な意味合いにおいて、外部機関による支援の輪が適切な連携を取れているのであれば、患者さまご家族にとって、それは大きな安心材料です。「支援連携の輪」は、これからも強めていきたいですね。

根本解決のための「支援連携の輪」

■あいらいふ：
弊社は現在、従来の「老人ホーム紹介センター」から、「シニアライフのトータルサポートカンパニー」への成長を目指して活動の場を広げています。「支援連携の輪」において、あいらいふをどのようにお感じですか？

■MSW山戸：
私は前提として、相談に対する身の入れ方、患者さまご家族との向き合い方を大切に考えています。

あいらいふの場合、ライフコーディネーター河谷さんの人間性はもちろんのこと、相談業務に対しての身の入れ方、患者さまご家族との向き合い方についても素晴らしいと感じます。また、情報提供という点でも、施設のパンフレットやホームページに掲載されている以上の必要な要素を提供してくださいますし、トータルサポートも不可欠です。

ですので、相互に信頼関係が構築できています。この絶対的な信頼によるチームワークは、患者さまのご家族にとっても大きな安心材料となるでしょう。仕事の専門性は異なりますが、私の理想とする「MSW」と、あいらいふの「ライフコーディネーター」は、マインドやスタンスの面で共通していると思います。

■あいらいふ：
とってもありがたいお話ですね。

■あいらいふライフコーディネーター・河谷恵子（以下、ILC河谷）
はい、とっても（笑）。私は、山戸さんから毎回、学びをいただいています。

■あいらいふ：
山戸さんとはお仕事でご一緒させていただくようになって長いのですか？

■ILC河谷：
はい、1年目からお世話になっています。
現状を複数の視点で考え、ご家族にご提案し、選んでいただくことの大切さを感じています。

■あいらいふ：
「施設への入居」という選択肢そのものも、トータルサポートの選択肢のひとつである。という河谷さんの考え方もそこから？

■ILC河谷：
ひとつの選択肢だけで突き進んだ結果、解決しきれなかった場合に「点」で終わってしまいます。納得のいく選択に必要なのは、総合的に流れを見た上で、メリットとなり得る複数の可能性です。そこから、ご家族に意思決定をしていただくのが望ましいと思っています。

■あいらいふ：
支援連携における、役割分担も大切ですね。

■ILC河谷：
山戸さんの知識・経験値と、私の持つ外部の情報・サービスを掛け合わせる。山戸さんは病院の内から、私は外で動いて、ご家族の選択肢を広げられる情報を集めて整理し、支援する。こういった形でパートナーシップを組めると、内と外、医療と介護、という視点でより広く、迅速で的確に動くことができます。

さらに、あいらいふのトータルサポートが機能することで、一本化した窓口として、高齢者施設にご入居されてからもずっと、患者さまご本人とそのご家族の生活を支援することができます。

■あいらいふ：
トータルサポートの意義や河谷さんのポリシー。山戸さんの理念とも重なる部分が多いように感じます。

■MSW山戸：
実は、私自身が5年前に悪性リンパ腫の治療をしています。その体験が、その後の仕事に大きく影響するターニングポイントとなりました。

自分が病気をしてみて初めてわかる、がん患者の気持ち、ご家族の気持ち。これから先、どうなってしまうのかという不安や焦燥感。こうしたリアルな心理や心情が、以前と違って手に取るようにわかるようになりました。

患者さまご家族のためには、どのような選択肢が有効か。接し方は適切か。「心」にどのように寄り添うべきか、どうしたらより「心」を開いてくださるのか。自身の体験も活かし、丁寧な説明で患者さまご家族のご理解を得ながら、意志決定に向けて伴走するという今の取り組みに至っています。

患者さまご家族との対話一つひとつが経験値であり財産。出会う患者さまご家族、ご本人、支援連携パートナーの皆さまに感謝です。

■あいらいふ：
河谷さんも大きくうなずいていますね。

■ILC河谷：
私も、出会いやご縁に、感謝です。

山戸さんとご家族のやりとりから、一言ひとことの選び方やタイミング、言葉がすべてご家族の「心」の中に入っていくところが見えるんです。結果、ご家族も不安なお気持ちを本音でありのままお話しされ、信頼関係を築いていらっしゃるのだと感じます。

■MSW山戸：
結局のところ、出会った患者さまのご家族から「山戸に会ってよかった」と言われることが、私の最大の目標。そのために何をするか、どうするのがベストか、考えて行動を進めるようになりますから。感謝は大事です。

とはいえ、私もソーシャルワーカーの一員ですから、病院の求めることに対して結果は当然出しますし、仲間にもそれを求めます。病院としての報酬を上げるように振る舞い、数字はシビアに見ます。ただ、結果にたどり着くまでの間に、いかにして患者さまご家族に寄り添うか、寄り添えるか。そこに尽きると思います。

■ILC河谷：
「退院してよかった」と言っていただけるように、先のストーリーまで見えるようにと、事前に対面相談をしていらっしゃる山戸さんのお姿を拝見しながら、今まで何年も“チーム山戸”のメンバーに入れてくださっていることに、いつも感謝しています。

■あいらいふ：
まさに、信頼ある支援連携、ですね。

「地域のためのソーシャルワーク」

■あいらいふ：
これから先のビジョンについてお聞かせください。

■MSW山戸：
生まれ育った湘南エリアへの恩返しです。在宅サービスの事業所などと連携して、幾多の相談から培ってきたノウハウを役立てた、「地域のためのソーシャルワーク」を実践していきたいと考えています。

医療機関に属するだけでなく、たとえば居宅介護支援事業所などとも連携しながら、MSWとして幾多の相談から得た貴重な経験、培ってきたノウハウを、役立てていきたい。

■あいらいふ：
ソーシャルワークという大きなくくりの中で、ケアマネジャーとも手を携えて取り組んでいくというイメージですか？

■MSW山戸：
そうですね。
私たちソーシャルワーカーは、医療、介護に限らず、福祉も教育もそうですが、常に困った方、弱い立場の方に手を差し伸べて支援をする仕事です。そこでは、人は平等であってほしいと思うんですよね。普段暮らしている中で、医療現場のこと、入退院時のお困りごとについては、なかなか知る機会がない。それを、もっと早い段階から情報として広めておけないかと考えています。

■あいらいふ：
急な場面に直面して、困り果ててしまう手前の段階で、こうした支援をする人たちがいるよ、助けてくれる社会だから、安心して生きていこう。というメッセージを送るということでしょうか？

■MSW山戸：
はい。医療や介護、福祉を複数の人たちが支えているという事実を、あらかじめ「見える」ようにしたいということは、以前からずっと思っていることです。

もうひとつは、中学校や高校、あるいは企業などでの医療講演活動です。「日本の高齢者医療の現状」といった切り口から、高齢社会や支援連携について、メッセージを届けにいく取り組みも考えています。「高齢者医療現場でのソーシャルワーカーの果たす役割」を伝えた学生と、未来の医療の現場で再会できたりしたら、うれしいですね。

それから、私の実体験を活かして「がん教育※」についても、知見を広める活動をしていきたいです。

※がんについての正しい理解と、がん患者や家族などのがんと向き合う人々に対する共感的な理解を深めることを通して、自他の健康と命の大切さについて学び、共に生きる社会づくりに寄与する資質や能力の育成を図る教育。

■あいらいふ：
最後に、これからの支援連携のあるべき姿についてお聞きします。

■MSW山戸：
入退院に際しての課題解決から将来の生活まで、患者さまご本人、ご家族、両方の目線で考え、トータルに支援できる連携の輪が、社会の中で“見える化”された状態。これこそが、ソーシャルワークの望ましい姿だと考えています。

結局は、「人」同士の対話であり、「心」が大事。これからも、対話をし続けていきます。

■あいらいふ：
本日はありがとうございました。

【プロフィール】
医療法人社団 美誠会足立北病院
医療相談員 山戸 昇

神奈川県鎌倉市生まれ。鎌倉学園高等学校（硬式野球部所属）、東洋大学社会学部応用社会科社会福祉専攻卒業。座右の銘は出身高校の校訓『礼義廉恥』※。「母校の伝統に恥じない人生を」をモットーに、知識や知見、医療ソーシャルワーカーとしての経験から得たノウハウを、ひとりでも多くの方に伝えていくための医療講演活動にも注力している。

※「礼」節度を守ること、「義」自分を実際以上に見せびらかさないこと、「廉」自分の過ちを隠さないこと、「恥」他人の悪事に引きずられないこと。人として身につけなければならない社会の正しい道理を知り 心清くして悪を恥じ 不正を行わないこの「礼義廉恥」の校訓のもと「自主自律」の禅の精神を現代に受け継ぎ「知・徳・体」のバランスの取れた人間形成を目指します。（学校法人鎌倉学園 中学校・高等学校ホームページより）

＊＊＊

（出張講演随時依頼受付中）
●高齢者介護施設、在宅介護サービス事業者の皆さま向け：『ご高齢の方々の入院医療現場とは ～医療ソーシャルワークの視点から～』
●学生、社会人、および高齢者介護施設、在宅介護サービス事業者の皆さま向け：『正しいがんの知識と、自らが悪性リンパ腫の治療を体験したからこそ伝えたいこと』

お問い合わせ・ご依頼はこちらから

＝＝＝取材協力＝＝＝
医療法人社団美誠会
足立北病院
東京都足立区保木間5-38-15
http://adachikita-hp.com/

介護情報誌『あいらいふ』編集部
【誌名】『あいらいふ 2024年2-3月号』
【概要】 初めて老人ホームを探すご家族さまの施設選びのポイントをさまざまな切り口でわかりやすく解説。著名人に介護経験を語っていただくインタビュー記事他、人生やシニアライフを豊かにするためのさまざまな情報や話題を取り上げて掲載。
【発行部数】4万部
【配布場所】市区役所高齢者介護担当窓口・社会福祉協議会・地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・訪問看護ステーション・病院・薬局など1万か所