医療ソーシャルワーカー・鉾丸俊一 氏
medical social worker/Hokomaru Shunichi

地域医療から高度急性期医療まで
多くの現場を通じて学んだこと

入院患者さんとご家族が安心して治療・療養に専念できるよう、また退院後にも安心して暮らせるよう、心理的・社会的問題を解決するための支援や調整を担う医療ソーシャルワーカー（以下、MSW）。今回は、かかりつけ医を担う地域密着型の病院から急性期の大規模病院まで、さまざまな現場におけるソーシャルワークのあり方を、四半世紀にわたり経験して来られた鉾丸（ほこまる）さんに、お話をうかがいました。

生きやすい世の中をつくりたい

■あいらいふ編集部（以下、あいらいふ）：
本日はお時間をいただき、ありがとうございます。まず、これまでのご経歴についてお聞きしたいと思います。鉾丸さんは、どのようなきっかけでMSWを志されたのでしょうか？

■医療ソーシャルワーカー・鉾丸さん（以下、MSW鉾丸）：
大学では、総合福祉学部で心理学を専攻していました。カウンセラーになりたかったんです。自分は団塊ジュニア世代で、当時は受験戦争とか、バブル崩壊とか世の中が大きく動いていた時期。一方で、子どもたちの不登校など、本来は社会が取り上げるべきさまざまな問題が、本人の“自己責任”にされてしまう時代でした。

そんな風潮の中で、社会から取り残されている人々が気にかかるようになったんです。もしかしたら、その中に自分も含まれていたのかもしれませんが。人間関係を良くすれば、環境も良くなって生きやすい世の中になるだろうと考えたんです。

そんな折、大学病院でソーシャルワーク実習、小児病院の院内学級にて教育実習をさせてもらう機会があって、その際のMSW、特別支援学校の教育の仕事の内容に感銘を受けました。

がんや病気で学校に行けない長期入院の子どもたちから、どんなことで困っているのか、聞き取りをしたり、勉強を教えたり。小児病棟のお母さんや、リハビリに取り組む障がい者の若い男性にインタビューをする機会もあって、とても刺激になった。そこからMSWを志すようになりました。

■あいらいふ：
大学院を修了された後は、どのようにMSWとしてのキャリアを積まれたのでしょうか。

■MSW鉾丸：
最初はリハビリテーション病院の在宅リハビリテーション科に非常勤で勤めました。２年目は保健所・難病専門病院・精神障害者就労移行支援事業所へ非常勤で兼務。3年目で地域医療（外来・入院・訪問診療・訪問看護）をやっている病院に初代のMSWとして入職、６年間勤務しました。

一人の職場だったこともあって、今でいう地域包括支援センターの方と一緒に、ゴミ屋敷の片付けに行ったり、認知症の進んだ高齢者の方がご自宅に住み続けるために、成年後見の区長申立（※）の支援を行ったり。地域福祉を実感できる、非常にやりがいのある仕事でした。30代半ばで回復期リハビリ病院、職域病院、公立の三次救急病院を経て、41歳で昭和大学に勤めてから、今年で11年目になります。

※本来親族がやるべき申立行為を、親族に変わって市長・区長が申し立てること

ソーシャルワークは“チームワーク”

■あいらいふ：
現在はどのような環境で、お仕事をされているのでしょうか。

■MSW鉾丸：
当院は、区東部・都心部にお住まいの方が主なご利用者です。昔ながらの下町が立ち並ぶ地域では、妊婦さんや高齢者の方を中心に、生活上の課題を抱えている方も比較的多くいらっしゃいますね。

私の勤務する総合サポートセンターは、当院が2014年に現在の場所（東京都江東区豊洲５丁目）に移転してきてから、長年、MSW2名と、退院調整看護師5名が連携して業務を進めてきました。今年度よりMSWが2名増員され、現在は9名体制で退院支援業務へ取り組んでいます。

私自身は、養育支援と、精神科支援を専任で受け持っています。医師や看護師で組まれた各科のチームと連携し、多職種との協働で患者さんの支援に携わりながら、ソーシャルワーカー部署責任者も担っています。

入退院支援については、専従のMSWが一人いますが、病棟専任は退院調整看護師が担当しています。当院は、退院調整看護師とMSWのチームワークで入退院支援を行っていくスタイルです。

まず、退院調整看護師が中心となり、毎朝、前日に入院された患者さんのスクリーニングを行い、退院支援が必要か不要かを判断します。支援が必要と思われる方については、病棟の看護師とも打ち合わせを重ね、退院後も以前の生活が維持できるかどうかを、入院当初から確認していきます。

ご相談者が多くの社会的な問題を抱えていたり、リハビリテーション後の生活支援が重要になる脳神経関連の疾患だった場合は、退院調整看護師と一緒にケースを担当することも多いですね。

■あいらいふ：
規模の大きい大学病院はご利用者の層もさまざまですから、チームを組んで動くことがより重要になりますね。

■MSW鉾丸：
どういった生活支援につなげるのが良いか、患者さんの安全をどのように守れば良いか。多職種で協議して、組織的にチームで決めていくところが、大学病院におけるソーシャルワークの特徴といえるかもしれません。各案件にも担当は付きますが、チーム全体で受けているという意識です。

責任の所在もはっきりさせることになりますし、良かれと思うところはそれぞれ個人差がありますから、その時の最善について議論していく。チームでの意思決定は大切です。

もちろんそのチームは、患者さんやご家族を中心に、関係機関をはじめとする各所を交えてのチームです。そこを俯瞰して見る力が、MSWの力量だと考えています。

■あいらいふ：
小規模な病院では、職人肌のMSWが一人で切り盛りされているケースなども見られますが。

■MSW鉾丸：
私も、最初はその職人肌のMSWでした。けれど、現代ではそのスタイルは、困難に遭遇することもあると思います。社会が複雑化し、新しい社会課題が生まれるとともに、以前からある社会課題の解決も、シンプルではなくなっている。その方の最善について皆が議論を尽くした、組織として判断したという根拠を残さなければ、病院や関係機関が責任を問われる事態に陥りかねません。

それに、チームは人数ではないと思います。人数が少ない病院だからこそ、緊密な連携ができる側面もある。従業員数が50人くらいだった地域医療の病院は、お掃除をしてくださる方まで顔見知りでした。チームが責任をもって組織的な対応をしていくところに規模はあまり関係ないと、私は思います。

MSWの仕事は“教わること”

■あいらいふ：
鉾丸さんは、回復期のリハビリ病院、地域密着型の小規模病院、高度急性期の大学病院と、四半世紀にわたりさまざまな医療の現場で、多様なソーシャルワークのあり方を学んでこられたという印象です。MSWの仕事に共通して欠かせない素養とは、何でしょうか？

■MSW鉾丸：
私がキーワードとして挙げるのは、まず”聴く力”です。自分の判断を加えずに、まっさらな気持ちで聴くということ。そして、さまざまな人や組織と連携を図るための柔軟性と協調性、いわば”つなぐ力”でしょうか。

MSWが医療職と異なるところ、それは指導がメインではないということです。専門職にしかわからないことを提案する訳ではない。患者さんとご家族にしかわからないことをこちらが教わって、そこから、望む暮らし方へつながりやすいさまざまな人や組織のアセスメントを行い、意思決定をしていただくための提案につなげていきます。

また、一つの視点に偏らないことは大切です。ご相談者ファーストは基本的な姿勢としては不可欠ですが、患者さんからリハビリが終わるまで入院したいというご希望があった場合でも、地域住民の皆様が公平に大学病院へ入院できるようにベッドを空けなければ、という視点も持たなければいけません。

患者さんとお子さん、お子さんのパートナーの意見が異なるときには、その関係性が成り立つ中で、意思決定をしていただくための方向性を探っていく。お子さんにはお仕事があるのか、ご家庭の協力はどうか、患者さんとどのように向き合っていきたいのか。協力してくれる地域の機関や社会的な資源があるのか。常に周囲を取り巻く環境の中で、最善を考えていく必要があります。

■あいらいふ：
“聴く力”“つなぐ力”のために、客観的な視点は欠かせないということですね。

思い出に残るご家族

■あいらいふ：
鉾丸さんの印象に残っている患者さんのエピソードはありますか？

■MSW鉾丸：
ご相談者の中に、がんの終末期の高齢男性がいました。救急車で運び込まれた時には、もう余命は３か月くらい。肺がんで呼吸も苦しいし、腰の骨にも転移して動けない。独り暮らしをされていて、とてもご自宅でケアできる状態ではないと、緩和ケア病棟への入院をおすすめしたんです。

でも、その患者さんは「家に帰してほしい」と。言葉遣いは荒いけれど、大変律儀な方で、アパートの鍵も開けっぱなしにしてきたし、家賃の振り込みをしないといけない。エアコンのローンも残っている。迷惑をかけないように、身辺整理をする、と。

それから、別れた奥さんが事情を知って会いに来てくれるんじゃないかという希望もあったみたい。ご本人にしかわからない事情があったんですね。それができなけりゃ「化けて出る」って。人生をどう生きて、どのように最期を迎えるかという希望は、ご本人から教わらなければわかりません。

結局、患者さんのご兄弟が地方から出てきてくださって。お兄さんと弟さん夫妻が交互に泊まり込んで、ご自宅で看取ってくださったんです。「この人は言い出したら聞かないから、自分たちが終わりまで頑張ります」と言って。これも、ご家族から教わらなければわからないことでした。

お話を聴いて、私は安全性を担保できると判断し、在宅で過ごす提案に切り替えました。もちろん、実現するための策がない、無責任な提案はできません。ご本人の意向、ご家族と地域のサポート、ゴールとなる自己実現への道のり、そこまでをご本人・ご家族から教わることができるかどうかです。

■あいらいふ：
そこまで踏み入ることができなければ、その解決策は生まれなかったということですね。一つ違えば、まったく異なる結末になっていたように思います。

■MSW鉾丸：
もちろん、病院で看取ってほしいという、ご家族の意向を優先することもありますし、現にそうなるケースの方が多い。倫理的には、ご本人の意向を尊重してご家族が決めるのが「代理意思決定」ではありますが、現実的に考えれば難しい。ご家族の意向で決定されるケースも少なくありません。

でも、その患者さんとご家族は、限られた時間の中でやらなければならないことをきちんと選択し、家族の力を結集して、やり遂げられた。感銘を受けたし、力をいただきました。

単に、医師や看護師がそう言っているから、という理由で転院を勧めることは、MSWらしい支援とはいえないと思います。医師や看護師の説明を受けて、ご相談者がどう考えたか、どのように対処していきたいのか、それを実現する方法があるのか、を引き出していく。

そのケースでも、訪問診療や訪問看護、地域包括支援センターを交えての会議では、当初は皆が反対でした。でも、ご家族がそこまで力を尽くすのであれば、やるしかない、皆で応えようと。そこに至ったのはMSWの力ではなくて、人と人との関係のつなぎ方だと、私は思います。

外部との連携、未来の人材育成

■あいらいふ：
地域包括医療センターや訪問看護事業所のお話が出ましたが、外部機関との連携について心がけていることはありますか？

■MSW鉾丸：
病院からの一方通行にならないようにということですね。当院は高度急性期病院ですから、看護師は優れた医療ケアの技術を持っていますが、ともすると転院先や入所先にも意識せず、同水準の医療ケアを求めてしまうことがあります。

患者さんの居場所をつくるために、転居先の高齢者入居施設にも協力してほしいという思いはわかりますが、環境や専門性が異なることは理解しなければいけません。反面、生活上のリハビリは、急性期病棟よりも施設の方が得意です。少しでも安心して患者さんを受け入れていただくため、そういったお互いの良さや懸念点をどう伝えるか、どう話すかを念頭に置きながら、連携を取っています。

■あいらいふ：
高齢者入居施設との連携や調整には、あいらいふのような有料老人ホーム紹介会社もご活用されていると思います。あいらいふに対して、どのような印象をお持ちでしょうか？

■MSW鉾丸：
あいらいふさんの素敵なところは、経済的、社会的に困難を抱えている方に対しても、きちんと向き合ってコーディネートしていただける点です。

施設の資料を用意しました、受け入れOKの施設はこことここです、ご見学に行ってくださいというスタンスの紹介センターも中にはあるのですが、患者さんとご家族には、今、その余裕がない方々も多い。先方にアクセスして、約束を取りつけて、施設を選択するということ自体がエネルギーを要する作業でもあるのです。

あいらいふさんは、ご提案いただく施設の選択肢が多岐にわたる上、ご相談者のご事情を丁寧に汲みとって、アクセスしやすいように動いていただいている。さまざまな方を受け入れてくださる施設をご紹介いただいて、大変ありがたいなというのがわれわれの思いです。

■あいらいふライフコーディネーター・村上能啓（以下、ILC村上）：
大変うれしいお言葉です、ありがとうございます。患者さんへの施設のご紹介について、普段は退院調整看護師の春原さんから依頼を受けることが多いのですが、

春原さんは本当に患者さんのことを第一に考えていらっしゃる方で。まず、ご本人とご家族のご事情やお気持ちについて、しっかりとお話をされる。ご病状をうかがうのはそれから。「この日が退院期日です」といった事務的な進め方は、決してなさらない方ですね。

■MSW鉾丸：
春原はとても優秀で、尊敬できるスタッフですし、私が優秀だと感じるのもまさにそういった点です。患者さんやご家族の心に寄り添わないと、例えご体調の面ではこうだと伝えても、ご本人の気持ちはついてきません。ましてや病院の事情では、ですね。

■ILC村上：
患者さんのニーズ、ご家族のニーズ、医療のニーズ、ケアのニーズをすべて俯瞰して、その仕組みの中で意思決定ができるような支援方針をまとめられています。看護師としての視点はもちろん、ソーシャルワークの視点もある。素晴らしいバランス感覚をお持ちで、いつも学ばせていただいています。

■MSW鉾丸：
退院調整看護師チームは、5名とも皆、尊敬できる方たちですね。それぞれが長所を持っています。専門家の集団ですから、皆が個性的だし、考え方にも違いがありますが、お互いの仕事の進め方に対して「なぜ、そう言っているのか？」と関心を持ち、意見を交換する。それを結集することで、うまくいくことが多い。お互いに尊敬しあえることが、チームを運営していく上で重要だと思います。

■あいらいふ：
素晴らしいチームスタッフに恵まれていらっしゃいますね。今後の後進の指導、人材育成についてはどのようにお考えでしょうか。

■MSW鉾丸：
どこまでできるかは未知数ですが，継承していくことは大切だと思っています。私もさまざまな出会いを通じて、多くを教わってきました。時代が変わり、やり方が変わっても、MSWとしての理念や専門性、倫理といった面は後進につないでいく。それを仲間と担っていく年代になったと感じます。

前任のMSWが辞めたら、相談機能の継続が難しくなることは避けたいのです。チーム内の誰もが質の高い仕事でご相談に応え、それが後につながっていく。そういった組織になるように、チーム力を高めていきたい。それこそがチームワークだと考えています。

【プロフィール】
昭和大学江東豊洲病院
総合サポートセンターソーシャルワーカー主査
社会福祉士／精神保健衛生士 鉾丸俊一

淑徳大学社会福祉学科で心理学を学んでいた際、実習で訪れた病院で目の当たりにしたMSWの仕事に感銘を受け、自身の職業として志す。淑徳大学大学院社会福祉学研究科博士課程修了後、回復期のリハビリ病院、地域密着型の小規模病院など、さまざまな現場での経験を経て、2012年からは昭和大学江東豊洲病院に勤務。現在は養育支援、精神支援を専任で担当するほか、附属看護専門学校の兼任講師、ソーシャルワーカー主査として、ソーシャルワーカー部署責任者を担う。ソーシャルワークに関する執筆や講演、研修の講師といった活動の実績も多数。

＝＝＝取材協力＝＝＝
昭和大学江東豊洲病院
東京都江東区豊洲5-1-38
https://www.showa-u.ac.jp/SHKT/

介護情報誌『あいらいふ』編集部
【誌名】『あいらいふ』 vol.172（8-9月号）
【概要】 初めて老人ホームを探すご家族さまの施設選びのポイントをさまざまな切り口でわかりやすく解説。著名人に人生観を語っていただくインタビュー記事のほか、人生やシニアライフを豊かにするためのさまざまな情報や話題を取り上げて掲載。
【発行部数】4万部
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