あいらいふ相談室 ご入居相談 恐れ入りますが、ご回答くださいますようお願い申し上げます。分かる範囲でご記入ください。 ご回答内容を確認の上、問題が無ければ、末尾の「送信する」ボタンを押して下さい。 (1)対象者様のお名前・ご年齢[任意] お名前 ご年齢 歳 (2)相談者様とのご関係(親・兄弟など)[任意] (3)ご希望の入居エリア(沿線等)[任意] (4)介護認定[任意] ありなし不明 ※「あり」の場合、介護度を教えてください。 要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 (5)介護保険、医療保険の負担割合[任意] 介護保険1割2割3割 医療保険1割2割3割 (6)お体の状況をお知らせください[任意] 歩行の状況を教えてください自立杖つたい歩き歩行器シルバーカー車いす 着替えは介助が必要ですか?-自立一部介助全介助 食事は介助が必要ですか?-自立一部介助全介助 また、食事の形態はどの様になっていますか?-常食全粥分粥きざみミキサーペーストとろみ一口大制限食経管栄養 入浴は介助が必要ですか?-自立一部介助全介助 排泄の状況を教えてください自立付き添い全介助リハパンおむつ 視力-正常低下全く見えない 聴力-正常低下(補聴器なし)低下(補聴器あり)全く聞こえない (7)認知症はありますか?[任意] -ありなし少し (8)いままでの既往歴を分かる範囲で教えてください[任意] (9)現在の医療行為を分かる範囲で教えてください[任意] (10)服薬されているお薬[任意] (11)ご予算をお知らせください[任意] 入居金万円~万円 月額万円~万円 ※月額費用は介護保険料、医療費、雑費(日用品、おむつ代等)を含めた予算をご記入下さい。 (12)ご希望の入居時期をお教えください[任意] -なるべく早く一ヶ月以内二ヶ月以内年内未定 (13)その他、ご希望がございましたらお教えください[任意] (14)ご相談者様のご住所/最寄り駅[任意] ご回答いただきありがとうございます。「内容を確認する」ボタンを押して、先にお進みください。 内容を確認する