恐れ入りますが、ご回答くださいますようお願い申し上げます。

お名前
ご年齢

※「あり」の場合、介護度を教えてください。
要支援
要介護
介護保険
医療保険
歩行の状況を教えてください
着替えは介助が必要ですか?
食事は介助が必要ですか?
また、食事の形態はどの様になっていますか?
入浴は介助が必要ですか?
排泄の状況を教えてください
視力
聴力
入居金万円~万円
月額万円~万円
※月額費用は介護保険料、医療費、雑費(日用品、おむつ代等)を含めた予算をご記入下さい。